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| Firma | 
| Ansprechpartner / Position | 
| Straße Hausnummer | 
| PLZ Ort | 
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Technische Daten:
 
| Angaben zu Schnittstellen | 
| Baugröße | 
| Umgebungstemperatur | 
| Eingangsspannungsbereich | 
| Ausgangsspannungen/Toleranzen | 
| Ausgangsstrom | 
| Anwendungsbereich | 
| Netzausfallüberbrückung | 
| galvanische Trennung | 
| Besondere Angaben | 
| Jahresbedarf in Stück | 
| Preisvorstellung | 
| Projektname |